私人调解协议书集锦（精选6篇）
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私人调解协议书集锦（精选 6 篇）
私人调解协议书集锦 篇 1
甲方：________
乙方：________
鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月
____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但
均愿经过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用
的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫
生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。
一、乙方基本情景：
姓名：_________性别：_____年龄：_____身份证号码：
__________
二、甲、乙双方确认如下基本事实：
三、甲方整个治疗过程中所有行为均贴合国家的法律法规及治疗
常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。
四、研究到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如
下补偿：
给予乙方一次性补偿 8 万元整，该补偿费用包含：
五、本协议为该纠纷的最终解决方案，在甲方依本协议支付全部
款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方
不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条
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件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利
的依据。
六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础
上经过充分协商与沟通订立，对协议资料已经充分理解。
七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或
盖章之日起生效。
甲方签章：__________
日期：__________
乙方（或授权代理人）签章：__________
日期：__________
私人调解协议书集锦 篇 2
甲方：________身份证号：________
乙方：________身份证号：________
丙方：________身份证号：________
丁方：________身份证号：________
法定代表人：________身份证号：________
甲方职工李同志于________年 9 月 13 日醉酒死亡，现甲、
乙、丙、丁四方就该起事件的争议问题，达成如下协议：
1、甲方在已经为乙方垫付 4000 元费用的基础上，再一次性向乙
方支付补偿款________万元（包含死亡赔偿金、被抚养人生活
2
费，误工费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金以及丧葬补助
费、一次性救济金、供养直系亲属生活困难补助等）。
2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了
结，再无任何其他争议。
3、乙方保证其向甲方出具的户口簿、身份证、近亲属关系证明以
及授权委托书等书面材料的真实性、合法性。如上述文件的真实
性或合法性存在问题，则乙方须将甲方支付的 104000 元补偿款全
部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对
乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。
4、乙方承诺不得再就本次事件，以劳动、侵权或任何其他理由向
甲方或其工作人员要求赔偿、补偿或主张任何其他权利，并不得
干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活。
5、乙方、丙方和丁方保证，李除乙方外再无其他近亲属。如有乙
方之外的李的近亲属向甲方或其工作人员主张权利，则乙方须将
甲方支付的 104000 元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索
赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无
限连带责任。
5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方违反第 4 条的约定，
又向甲方或其工作人员主张权利或干扰甲方及其工作人员的正常
生产、生活，因此给甲方或其工作人员造成的所有费用和损失
（包括但不限于诉讼费、律师费、补偿款、赔偿款等等），全部
由丙方和丁方承担，甲方不需要承担任何责任。
甲方：________乙方：________
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私人调解协议书集锦（精选6篇）私人调解协议书集锦篇1甲方：________乙方：________鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿经过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。一、乙方基本情景：姓名：_________性别：_____年龄：_____身份证号码：__________二、甲、乙双方确认如下基本事实：三、甲方整个治疗过程中所有行为均贴合国家的法律法规及治疗常规，对甲...
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