有关仲裁申请书模板（精选31篇）

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有关仲裁申请书模板（精选 31 篇）

有关仲裁申请书模板篇 1

劳动仲裁申请书

申请人：，男，汉族，1957 年 1 月 15 日生，住区左镇村，装

卸工，电话：.

被申请人：唐山市区厂（性质个体）

业主：

申请事项

1、申请解除事实劳动关系。

2、裁决被申请人支付工伤待遇共计 71213.37 元。

3、被申请人承担仲裁费用。

事实与理由

申请人是被申请人处职工，20xx 年 7 月 7 日上午工作时，被

拖拉机撞伤，区人民医院诊断为：左股骨中下段闭合骨折，左大

腿下段皮裂伤、剥裂伤，于 20xx 年 7 月 23 日因无钱支付医药费

而出院。“丰劳裁字（20xx）144 号”裁决书已经确认申请人王

玉山与被申请人市区鑫塔添加剂厂存在事实劳动关系。20xx 年 1

月 21 日，“唐劳社伤险认决字【20xx】A1015 号”工伤认定决定

书认定申请人王玉山属于工伤。20xx 年 3 月 22 日，“唐劳（工

伤）鉴（初）字【20xx】0458 号”劳动能力鉴定通知书，鉴定王

玉山为玖级伤残，停工留薪期 12 个月，现申请解除事实劳动关

系。

根据《工伤保险条例》的规定，被申请人理应支付王玉山因

工受伤的医疗费 15586.97 元，鉴定费 600 元，住院伙食补助费

168 元，护理费 262.4 元，交通费 96 元，停工留薪工资 120xx

元，一次性伤残补助金 8000 元，一次性工伤医疗补助金 19950

元，伤残就业补助金 8550 元及二次手术费 6000 元，共计

71213.37 元。并且要求被申请人承担仲裁费用，望裁如所请。

此致

区劳动仲裁委员会

申请人：

有关仲裁申请书模板篇 2

申请人：

工作单位：

用工性质：

住址：

被申请人： _______________公司

地址：

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计

105000 元。

具体如下：

1、一次性医疗补助金 3000 元×18 月。

2、一次性就业补助金 3000 元×9 月。

3、一次性伤残补助金 3000 元×8 月。

事实与理由：

20xx 年 8 月 6 日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。

经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组

织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定

为工伤。在被申请人的组织下，申请人于 20xx 年 1 月经××市劳

动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待

遇，给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益，特向

劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！

此致

xx 县劳动仲裁委员会

申请人：_________________

_________年_____月_____日

有关仲裁申请书模板篇 3

申请人：曹×，女，1981 年 10 月 4 日出生，甘肃平凉人，身

份证号码：，住址：甘肃省平凉市某社，电话：

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摘要：

有关仲裁申请书模板（精选31篇）有关仲裁申请书模板篇1劳动仲裁申请书申请人：，男，汉族，1957年1月15日生，住区左镇村，装卸工，电话：.被申请人：唐山市区厂（性质个体）业主：申请事项1、申请解除事实劳动关系。2、裁决被申请人支付工伤待遇共计71213.37元。3、被申请人承担仲裁费用。事实与理由申请人是被申请人处职工，20xx年7月7日上午工作时，被拖拉机撞伤，区人民医院诊断为：左股骨中下段闭合骨折，左大腿下段皮裂伤、剥裂伤，于20xx年7月23日因无钱支付医药费而出院。“丰劳裁字（20xx）144号”裁决书已经确认申请人王玉山与被申请人市区鑫塔添加剂厂存在事实劳动关系。20xx年1月21...

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