劳动争议仲裁工伤赔偿申请书（通用3篇）
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侵权投诉
劳动争议仲裁工伤赔偿申请书（通用 3篇）
争 仲裁工 申 篇劳动 议 伤赔偿 请书 1
申请人：_________________
被申请人：_________________
请求事项：_________________
事实和理由：_________________
此致
_____________仲裁委员会
申请人：_________________(签名或盖章)
_____________年__________月__________日
附：_________________
一、申请书副本_____份(按被申请人人数确定份数);
二、证据__________份;
三、其他材料__________份。
争 仲裁工 申 篇劳动 议 伤赔偿 请书 2
甲方： 有限公司(以下简称甲方)
乙方： (以下简称乙方) 身份证号码：
乙方在甲方公司任 其 ，于 年 月 日 生工 ，后 能力 定部 确 工职 间 发 伤 经劳动 鉴 门 认为 级
伤伤残，现经乙方提出申请，双方劳动关系自 年 月 日起解除，根据国家《工伤保险条
例》及其他相关法律规定，甲、乙双方在平等协商的基础上，就此次事故乙方的工伤待遇
支付事宜，自愿达成如下协议：
一. 【医疗费用】：总计 元，其中甲方已支付 元，待支付 元。
二、【误工费】：总计 元，其中甲方已支付 元，待支付 元。
三、【一次性 残 助金】： 元，伤 补 总计 ( 其中由社保基金承担 元，甲方承担 元) 。 甲
方已支付
四、【一次性工伤医疗补助金】：总计 元，( 其中由社保基金承担 元，甲方承担
元) 。 甲方已支付
五、【一次性伤残就业补助金】：总计 元，其中甲方已支付 元，待支付 元。
六、其他项目
七、上述项目总计 元( 人民币大写 元) 。甲方承担 元，已支付 元，待支付 元(人民币
大写 元) ，双方在签订协议后 天内，甲方一次性向乙方支付所余款项。
八、支付方式：
电汇/ 转账： 元( 人民币大写 元)(注意：超过 1万的不允许以现金方式) 乙方开户
行： 乙方银行账户 。
乙方已完全知悉有关工 待遇的相关法律 定，双方 定本 并于甲方 付 束伤 规 签 协议 给 结
后，乙方同意放弃向甲方主张任何工伤赔偿及其他相关诉讼权利，乙方与甲方之间亦无其
他任何债权债务关系。
以上协议符合有关法律规定，双方当事人签字后，即具有法律效力。
本协议一式三份，甲方两份，乙方一份。
甲方(公章) ： 乙方：
身份证号：
年月日年月日
争 仲裁工 申 篇劳动 议 伤赔偿 请书 3
答辩人：_____________有限公司
公司住址：_________________市经济开发区_______________路_______________
号，电话：_____________
法定代表人：______________
委托代理人：______________，___________________有限公司________________(担
任职务)
被答辩人：______________，女，19__________年1月1日出生， 族。汉
住址：_________________省__________县__________乡__________村_____组。
答辩请求
1、请求贵委驳回被答辩人提出的仲裁请求。
事实与理由
被答辩人_______________于_____年_____月_____日 入答 人 位工作。双方最近进 辩 单
一次签订劳动合同的时间是_____年_____月_____日，期限为5年，即_____年_____月
_____日至_____年_____月_____日。
被答辩人于_____年_____月_____日，向其所在生 部 主管 假，期限 一个月，产 门 请 为
即_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。 假期限到期后，被答 人未到答请 辩
辩人单位上班，或再办理请假手续，一直到同年 12 月23 日，被答 人才再次出 在答辩 现 辩
人单位，声称自己患病回家治疗。答辩人要求被答辩人出具相关的治疗和病休证明资料，
被答辩人无法出具。答辩人要求被答辩人补齐相关治疗和病休证明，被答辩人不但不去补
齐相关证明，还到答辩人生产车间无理大肆吵闹，已严重影响到了答辩人的正常生产，也
造成了部分损失。
由于_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日 段 ，答 人四 找这时间 辩 处 寻
也没有找到被答辩人，使被答辩人的工资无法支付。被答辩人于_____年_____月_____日
来答辩人单位后，答辩人要求向被答辩人支付上述工资，也被被答辩人严词拒绝。
被答辩人的社会保险，由答辩人一直缴纳至今，并未中断。并且答辩人至今为止，从
未向被答辩人口头通知，或者书面通知，或者暗示，要与被答辩人解除劳动合同。
综上所述，答辩人与被答辩人的劳动合同并未终止或解除，被答辩人的申诉事实纯属
捏造，子虚乌有。请求贵委依法仲裁，予以驳回。
此致
__________市劳动争议仲裁委员会
答辩人：_____________有限公司
_____年_____月_____日
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劳动争议仲裁工伤赔偿申请书（通用3篇）争仲裁工申篇劳动议伤赔偿请书1 申请人：_________________ 被申请人：_________________ 请求事项：_________________ 事实和理由：_________________ 此致 _____________仲裁委员会 申请人：_________________(签名或盖章) _____________年__________月__________日 附：_________________ 一、申请书副本_____份(按被申请人人数确定份数); 二、证据__________份; 三、其他材料__...
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