工伤索赔申请书通用多篇

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工申篇一伤赔偿请书

一、20xx 工伤赔偿申请书

申请人：王 XX，男，1980 年5月11 出生，汉族，XX 市XX 区XX 公司职工，住 XX 市XX 区

XX 街道 XX 楼XX 单元 XX 号，电话：XXXXXXXXX

被申请人：XX 市XXXXXX 有限责任公司

地址：XX 市XX 区XXX 街道 XXX 号

法定代表人：李 XX

职务：董事长

电话：XXXXXXXX

邮编：1000XX

申请事项和理由：

申请人王 XX 诉被申请人 XXXXX 有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于 XXXX 年XX 月XX 日已

审理完结，下达了[XXXXX]X 法民初字第 XXX 号民事判决书，并于 XXXX 年XX 月XX 日生发

了法律效力。该判决书规定，被告北京市 XXXXXX 有限公司在本判决书生效后 XX 日内赔偿

给王 XX 工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计 XXX 万元。但是被申请人对贵

院的上述判决拒绝履行，本应于 XXXX 年XX 月XX 日以前的归还 XX 万元，至今分文未付。

致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第 216

条、232 条之定，特求院依法行，令被申人如数付限定期限内的款，并规请贵执强请给项

加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权

益。

此致

XX 市XX 区人民法院

申请人：王 XX

XXXX 年XX 月XX 日

附件：XX 人民法院民事判决书 1份

二、一到四级工伤赔偿是多少

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待

遇：

（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为 27 个月的

本人工资，二级伤残为 25 个月的本人工，三残资级伤为 23 个月的本人工，四残资级伤为

21 个月的本人工；资

（2）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的 90%，二级伤残

为本人工资的 85%，三级伤残为本人工资的 80%，四级伤残为本人工资的 75%。残津伤贴实

际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；

（3）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受

基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴

纳基本医疗保险费。

三、5级至10 工残准级伤伤赔偿标

1、工因工致残被定五、六残的，享受以下待遇：职鉴为级级伤

（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为 18 个月的

本人工资，六级伤残为 16 个月的本人工；资

（2）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人

单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的 70%，六级伤残为本人工资的

60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于

当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。

经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支

付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助

金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

2、工因工致残被定七至十残的，享受以下待遇：职鉴为级级伤

（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为 13 个月的

本人工资，八级伤残为 11 个月的本人工，九残资级伤为 9个月的本人工，十残资级伤为 7

个月的本人工；资

（2）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险

基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医

疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

工索申篇二伤赔请书

甲方：__________________

乙方：__________________

乙方______，为______工人，______年______月______日因在______施工中，不慎______

受，事故生后，甲方人及将本人送至医，并支付医。脚基本痊愈，伤发员时疗疗费现伤为

解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条

例》，经协商达成协议如下：

1、由甲方一次性乙方后医、工残助金、一次性医和就助、工赔偿续疗费伤伤补疗业补业

伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用合______元整（______

元）；

2、乙方收到一次性助金后，当合理分配、理，自留足可能生的后治、康补应处觉发续疗

复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承

担。

3、甲乙双方署本后，关系即行止。同乙方承不再以任何形式、任何理签协议劳动终时诺

由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

4、乙方取甲方支付的一次性助金后，以任何理由向甲方提出任何用和任要求领补费责

的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全

部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的 20%的违约金。

5、本双方平等、自愿商的果，是双方真意思的表示，并且公平、合理。协议为协结实

6、本内容甲乙双方已全文并理解无，甲乙双方明白反本所涉及的后协议经阅读误违协议

果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

7、本一式两份，甲乙双方各一份，自甲乙双方字后即生法律效力。协议执协议签发

8、本一次性理，双方当事人以此断，全面切履行合同，不得再协议为终结处协议应为实

以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。

甲方章：签__________________

乙方字：签__________________

时间：______年______月______日

工保索申篇三伤险赔请书

申请人：xx，性别，x年x月x日出生，民族，籍，住贯xx 市xx 街，是 x公司职工。

被申请单位：x公司，地址：xxx

法定代表人：xx 任x职务

联系电话：xxx

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在 xx 时间受伤为工伤。

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摘要：

【引言】工伤索赔申请书通用多篇为范文海网的会员投稿推荐，但愿对你的学习工作带来帮助。工申篇一伤赔偿请书一、20xx工伤赔偿申请书申请人：王XX，男，1980年5月11出生，汉族，XX市XX区XX公司职工，住XX市XX区XX街道XX楼XX单元XX号，电话：XXXXXXXXX被申请人：XX市XXXXXX有限责任公司地址：XX市XX区XXX街道XXX号法定代表人：李XX职务：董事长电话：XXXXXXXX邮编：1000XX申请事项和理由：申请人王XX诉被申请人XXXXX有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于XXXX年XX月XX日已审理完结，下达了[XXXXX]X法民初字第XXX号民事判决书，并于XXXX年X...

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