行政复议决定书格式模板（精选34篇）
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行政复议决定书格式模板（精选 34 篇）
行政复 决定 格式模板 篇议 书 1
申请人：杜某某，男，汉族，年 6月出生
地 址：xx 省xx 市xx 区
被申请人：xx 市国土 源局路 分局资 桥
地 址：路 区商海北街桥19 号
法定代表人：黄，局长。
申请人认为 xx 市国土 源局路 分局未资桥对20xx 年3月14 日的《信息公开申请书》答
复，请求责令履职，向本机关申请行政复议，本机关依法已于 20xx 年4月15 日受理。现
已审理终结。
申请人称：被申请人于 20xx 年3月16 日签收《政府信息公开申请书》快递后，应作
出 理并答复。被申 人至今没有作出任何答复 被申 人，侵犯了申 人的合法 益。处 请 给 请 请 权
被申请人答复：被申请人于 20xx 年4月18 日向申请人寄送了《信息公开延长答复告
知书》，又于 20xx 年4月19 日向申请人寄送了《台州市国土资源局路桥分局关于桐屿街
道丁前村和桐屿街道共和村两地采矿点的依申请公开的答复》，已对申请人的申请行为作
出答复， 求 回申 。请 驳 请
经审查：被申请人于 20xx 年3月16 日签收《政府信息公开申请书》快递
(EMS1098055569017)后，于 20xx 年4月18 日和 4月19 日分别向申请人寄送了《信息公开
延长答复告知书》和《台州市国土资源局路桥分局关于桐屿街道丁前村和桐屿街道共和村
两地采矿点的依申请公开的答复》(顺丰速运单号 370839702354 和顺丰速运单号
370839702732)。
本机关认为：被申请人虽然寄送了《台州市国土资源局路桥分局关于桐屿街道丁前村
和桐屿街道共和村两地采矿点的依申请公开的答复》，但未依据《中华人民共和国政府信
息公开条例》规定在法定期限内答复申请人，属违反法定程序超期答复。根据《中华人民
共和国行政复议法》第二十八条第一款第(三)项的规定，本机关决定如下：确认《台州市
国土资源局路桥分局关于桐屿街道丁前村和桐屿街道共和村两地采矿点的依申请公开的答
复》违法。
对本决定不服，可以自接到本决定之日起 15 日内，向人民法院提起行政诉讼。
xx 市国土 源局资
年6月3日
行政复 决定 格式模板 篇议 书 2
申 请 人：朱某
被申请人：广州市白云区人力资源和社会保障局
申请人因不服被申请人于 20xx 年4月19 日作出的《工伤认定决定书》(穗云人社工伤
认〔20xx〕*号)，于 20xx 年5月6日向本局申请行政复议，请求添加说明压砸伤程度
“即 左手拇指远节指骨粉碎性骨折，近节指骨骨折;”右手拇指近远节指骨均骨折 为工伤，
本局已依法予以受理。
申请人诉称：
20xx 年3月11 日上午 9时左右，本人在五金车间冲床岗位上，调试盖板冲孔模具过
程中，不慎踩到脚踩踏板开关，冲床冲压下来压砸伤左右拇指。随后公司立即开车直接将
本人送往某医院进行治疗。到达医院后由医生帮我脱下双手手套，经拍 X片显示左手拇指
远节指骨粉碎性骨折，近节指骨骨折;右手拇指近远节指骨均骨折。外观观察左右拇指指
体皮肤均挫裂成多块，皮肤组织血运不良，颜色瘀紫，甲盖均脱离，甲床破裂及缺损，左
右拇指均畸形，可触及骨擦感，活动异常。
考虑到我还年轻，张医生和公司区总建议我做皮瓣手术，不用锯掉或切掉一部分骨
头，这样来做尽量保长拇指的长度，骨折部位打克氏针固定。我听从了医生和区总的建
议，在手术过程中，后做手术的左手没有采用皮瓣手术进行治疗。
申请人提交的主要材料：《工伤认定决定书》(穗云人社工伤认〔20xx〕*号)、《身
份证复印件》、《常住人口登记卡》和《病历》等。
被申请人答称：
广州某减震科技股份有限公司于 20xx 年4月11 日提交工伤认定申请报告、企业注册
基本资料、劳动合同、病历、工友证明等材料，以《工伤认定申请表》的书面形式，书面
向我局申请工伤认定，我局综合相关材料查明：
一、广州某减震科技股份有限公司是经工商行政管理部门登记注册的合法企业，法定
代表人：庞某，具备合法的劳动用工资格。
二、朱某与广州某减震科技股份有限公司存在劳动关系。
三、20xx 年3月11 日09 时30 分左右，朱某在单位五金车间维修冲孔模具工作时，
“ ”被机器模块压伤双手。经广州市某医院治疗诊断为： 左右拇指严重压砸伤 。
我局认为：朱某在单位五金车间维修冲孔模具工作时，被机器模块压伤双手，该情形
符合《工伤保险条例》第十四条第(一)项的规定，且无证据证明朱某存在《工伤保险条
例》第十六条规定的不得认定为工伤的情形。因此，我局依法于 20xx 年4月19 日作出了
《工伤认定决定书》(穗云人社工伤认[20xx]*号)，认定朱某此次受伤为工伤。并于20xx
年4月26 日送达给广州某减震科技股份有限公司及朱某。
我局作出的工伤认定决定书所载明的事项能反映客观事实，也符合《工伤认定办法》
“第十九条的规定。申请人朱某在行政复议中提供的病历上记载的诊断为 左右拇指严重压
” “砸伤 ，而其要求增加的内容左手拇指远节指骨粉碎性骨折、左拇指近节指骨骨折;右拇
”指近远节指骨骨折 并非医院诊断，故不属于必须在工伤认定决定书中载明的事项。申请
人其他要求增加和更正的事项也同样不属于必须在工伤认定决定书中载明的事项。因此，
申请人的请求缺乏依据，不应予以采纳。
综上所述，我局本次所作出的工伤认定决定事实清楚、证据确凿、适用法规正确、符
合管理权限、程序合法。请求复议机关依法予以维持。
被申请人提交的主要材料：《工伤认定决定书》(穗云人社工伤认〔20xx〕*号)、
《工伤认定申请表》、《工伤事故报告》、《病历》和《送达回证》等。
本局经审理查明：
申请人朱某是广州某减震科技股份有限公司的员工。20xx 年4月11 日广州某减震科
技股份有限公司以《工伤认定申请表》的形式，就朱某受伤一事向被申请人提出工伤认定
的申请，诉称：朱某于 20xx 年3月11 日上午 9时30 分左右，在五金车间维修冲孔模具过
程中不慎被冲床模块压伤双手，经送广州某医院诊断为：左右拇指严重压砸伤。被申请人
依法受理后即展开调查，后于 20xx 年4月19 日依据国务院《工伤保险条例》第十四条第
(一)“ ”项的规定，作出认定申请人 左右拇指严重压砸伤 为工伤的《工伤认定决定书》(穗
云人社工伤认[20xx]*号)，并依法于 20xx 年4月26 日直接送达广州某减震科技股份有限
公司和申请人。
本局认为：
“ ” “ ” “工伤认定的结果只有 是 或 非 ，只要满足 职工在工作时间、工作地点、因为工作
”遭受外力致伤四个充分且必要条件，就应当认定为工伤。而受伤部位或程度，并不是工
伤认定的要件。申请人于 20xx 年3月11 日上午 9时30 分左右，在工作单位的五金车间维
“ ”修冲孔模具过程中不慎遭受 左右拇指严重压砸伤 的情形，符合国务院《工伤保险条例》
第十四条第(一)项规定，应当认定为工伤。被申请人据此于20xx 年4月19 日作出认定朱
某为工伤的《工伤认定决定书》(穗云人社工伤认〔20xx〕*号)所认定的事实清楚、适用
法规正确、程序合法、符合法定管理权限，本局应予以支持;申请人在《行政复议申请
书》中提出的主张，于法无据。对此，本局不予采信。
本局决定：
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款(一)项规定，维持被申请人
20xx 年4月19 日作出《工伤认定决定书》(穗云人社工伤认〔20xx〕*号)。
申请人如不服本局行政复议决定，可以在收到本《行政复议决定书》之日起 15 日
内，就被申请人作出的《工伤认定决定书》(穗云人社工伤认〔20xx〕*号)，向有管辖权
的人民法院起诉。
年六月二十日
行政复 决定 格式模板 篇议 书 3
申 请 人：xx 市某建筑工程有限公司
被申请人：xx 市xx 区人力 源和社会保障局资
摘要：
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行政复议决定书格式模板（精选34篇）行政复决定格式模板篇议书1 申请人：杜某某，男，汉族，年6月出生 地址：xx省xx市xx区 被申请人：xx市国土源局路分局资桥 地址：路区商海北街桥19号 法定代表人：黄，局长。 申请人认为xx市国土源局路分局未资桥对20xx年3月14日的《信息公开申请书》答复，请求责令履职，向本机关申请行政复议，本机关依法已于20xx年4月15日受理。现已审理终结。 申请人称：被申请人于20xx年3月16日签收《政府信息公开申请书》快递后，应作出理并答复。被申人至今没有作出任何答复被申人，侵犯了申人的合法益。处请给请请权 被申请人答复：被申请人于20x...
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作者：shokzz
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时间：2024-08-19
