医疗校验申请书（通用13篇）
免费
医疗校验申请书（通用 13 篇）
医 校 申 篇疗 验 请书 1
提交文件、证件
2.《医疗机构执业许可证》正副本复印件
3.法人身份证复印件
4.执业总结
请校验意见
法定代理人
______年____月____日
审查（调查核实）人员意见
签字：______年____月____日
医 校 申 篇疗 验 请书 2
尊敬的公司领导：
________年____月____日，我成 公司的一名 工感到很高 ！自加盟公司以来，在为员兴
公司领导和同事们的帮助下，学到了很多东西，受益匪浅，工作也很愉快。为解除我的后
顾之忧，现申请加入公司社会保险，并自愿承担自身应承担的费用。
特此申请。
申请人：
日期：________年____月____日
医 校 申 篇疗 验 请书 3
___________派出所：
我叫_______________，男(女)，__________年__________月__________日出生。户
口所在地：________________派出所。属非 口。妻子农业户 (丈
夫)__________，__________年__________月__________日出生， 口所在地：户
_____________派出所。属非 口。于农业户 __________年__________月__________日登记
结婚，有一子女某某，__________年__________月__________日出生， 口所在地：户
_____________派出所。因其 在一直和我居住一起，并在某某小学 ， 方便生活和现 读书 为
上学，我自愿申请将我子女__________的户口，由原籍迁入到__________________住址。
申请人：_________________
__________年__________月__________日
医 校 申 篇疗 验 请书 4
叶*县农村信用合作联社信用社：
本人姓名，有效身份证件名称，证件号码，工作单位，单位电话，家庭详细住址，住
宅电话，移动电话，现有房屋地产套，价值约计为：元，其余资产：牛：；羊：；猪：；
树木：；耕地：机器：其他资产：，以上总计价值元；主要经营项目，月工资收入元，月
其他收入元，月收入合计元，负债情况为。配偶姓名，有效身份证件名称，证件号码，工
作单位，单位电话，移动电话月固定收入元，月其他收入元，月收入合计元。借款申请人
□向贵社申请贷款，人民币元（大写），期限月，用途为，担保方式为：保证担保 抵押担
□ □保 其他 。
我自愿为借款人做借款担保，本人及配偶保证按借款合同规定承担责任，我（或我
俩）承诺：已知晓担保人应承担的法律责任及义务，如借款人不能按时归还借款本金及利
息，作为共同连带担保人我俩愿将自有财产全部交由你社处置，处置等值于借款金额以及
所欠利息，直至 清 款的本息及相关 用。本人已了解担保人借款的有关事宜，并声明还 贷 费
不存在以采用欺诈，胁迫等手段使本人在违背真实意思的情况下承担共同债务或连带责任
担保。若本人不履行本承诺书义务，则自愿接受人民法院的强制执行，放弃任何抗辩的权
利。
特此声明！望*社给予批准为盼。
担保申请人：
年月日
医 校 申 篇疗 验 请书 5
申请人：，女，×年×月××日生， 族，北京人，唐山市汉×有限公司××科退休，
现住：北京市西城区西直门内大街号，联系电话：
诉讼代理人：
申请事项：申请法院委托鉴定机构对×医院对陈诊疗行为进行医疗过错鉴定。
事实和理由：
申请人诉×医院一般医疗损害一案现北京市××区人民法院已经立案。
为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对××医院对徐陈诊疗
行为进行医疗过错鉴定，请法院依法核。
1、鉴定书认为，肝衰竭(重型乙、丙型肝炎，药物性肝炎共同作用)是导致患者死亡
原因。事实是，患者完全是因为单一的重型乙型肝炎肝衰竭导致患者的死亡，与丙肝病毒
和药物无关。李可文死亡前的各项化验指标足以证明本次鉴定书的关于患者死亡原因的结
论是错误的。
2、供体的病原学检查没有检验记录，法律原则是重证据不重口供，被告口述进行了
检查没有检验记录的证据支持，病原学检查的事实不能成立。因此，鉴定书认为供者的肾
脏符合肾移植要求的结论是错误的。
3、鉴定书认为患者长期接受免疫抑制剂，全身处于免疫抑制状态，病死率高预后
差，故被告的医疗过失行为对患者的死亡应承担轻微责任。这一结论是错误的。事实是，
李可文术前肝功化验各项指标完全正常，免疫状态正常，因为本次住院术后感染乙型肝
炎，是被告医院造成的医源性乙肝感染，被告不能举证证明提供了合格的肾源，并非法私
自使用了生物制剂 ALG(可能带有乙肝病毒)药物，导致了李可文的乙肝病毒感染。其后，
又因被告的误诊误治，导致了李可文乙肝病毒巨量复制肝细胞坏死肝功能衰竭，从而导致
李可文死亡!举例说，司机驾驶机动车违规发生交通事故将行人撞死，鉴定责任时要对死
者分别对待，这位死者身体太弱不禁撞，如果死者身体强壮就不会撞死，所以，死者身体
太弱应当承担死亡的主要责任，而违规的司机承担轻微责任。
故此，原告再次提出进行医疗过错责任比例的司法鉴定。请求本案法庭支持原告的上
述请求。
此致
北京市××区人民法院
申请人：
×年×月××日
医 校 申 篇疗 验 请书 6
登记原因
□2、投资人死亡或者被宣告死亡，无继承人或者继承人决定放弃继承；
□3、依法吊销营业执照；
□4、法律、行政法规规定的其他情形。
投资人或者清算人签名：
（企业盖章）
年月日
备注
医 校 申 篇疗 验 请书 7
本人_______________系深圳市南山高新区居民(女，身份 号证 码
________________)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：_____________;电脑号：
_____________)，_____年_____月_____日登 婚。因本人家庭及工作 位地点目前均记结 单
在__________省__________市，所以 前 及住院分娩医院就近产检查选择为__________市
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医疗校验申请书（通用13篇）医校申篇疗验请书1 提交文件、证件 2.《医疗机构执业许可证》正副本复印件 3.法人身份证复印件 4.执业总结 请校验意见 法定代理人 ______年____月____日 审查（调查核实）人员意见 签字：______年____月____日医校申篇疗验请书2 尊敬的公司领导： ________年____月____日，我成公司的一名工感到很高！自加盟公司以来，在为员兴公司领导和同事们的帮助下，学到了很多东西，受益匪浅，工作也很愉快。为解除我的后顾之忧，现申请加入公司社会保险，并自愿承担自身应承担的费用。 特此申请。 申请人： 日期：_____...
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作者：littere...
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