慢病管理工作目标及计划思路新版多篇

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慢病管理工作目及划思路篇一标计

“为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建慢性非传染性疾病综合防控示

”范区工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正

确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性

病干预项目，特制定 20__年工作计划。

一、建立组织、完善网络、落实责任

为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全

校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调；责成专门科室负责项目工作的组织落实。

开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。将慢性病防

治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确了各处室在慢性病防治工作中的职责与任

务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。

二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。

为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过每年一次的师生

体检，及时统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇人民医院及时建档管

理。之后，配合镇人民医院医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别

制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡（册）。

我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预慢病管理小组工作计划措施主要有以下方面：

一是发放健康教育处方；

二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖

控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管

理卡；

三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指

导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；

四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防

治知识并接受咨询。

三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。

为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利

用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知

识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全

面落实健康教育课，保证每学期 8-9 学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的慢性病

防治健康内容。有统一教案、有教师、有考核。

四、积极争创示范食堂、示范单位活动。

对照《江苏省全民健康生活方式行动示范创建工作实施方案（试行）》，积极争创示范单

“ ”位和示范食堂，试行在食品加工中推行食品营养成分标签。按照职责分工加大食品安全

监管力度，普及食品安全知识，提高大众自我防范和保健能力。

“ ”五、开展小手拉大手慢性病防控知识宣传活动。

“ ”以走家庭、走社区宣传教育活动为载体，以校园网、宣传展板、家长会等为宣传平台，

让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长、社

区的三方全力，建立持久、和谐的健康互动关系。

六、改善师生教学、学习条件，经常督促学生学习习惯。

努力改善学生学习，教师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合

格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养

成。如注意书写要求，坐姿正确等。

七、深入开展全民健身运动。

认真组织好阳光体育一小时活动，保证时间，保证项目，要有检查，要有成效。实施体

育、艺术 21 项目。重视学校体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，冬季长

跑等。

八、做好学生常见病、多发病的防治工作。

对学生中常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、营养不良等，加强监测，努力实施矫治

计划。

慢性病管理施方案篇二实

一、指导思想

以_“规划中加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措

”施，尽快遏制慢性病高发态势作为开展慢性病管理的指导思想。以我院就诊的慢病患者

为服务对象，以控制慢病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要

“ ”手段，通过医联体活动开展为载体，提高我院医务人员加强慢病管理意识，走进基层、

走进社区、走进家庭，促进预防、干预、治疗的有机结合。

二、目标

慢性病管理的。最终目标不是治愈疾病（因为很多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将

慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，独立生活，回归社会；同

时，改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社

会卫生资源。为我院赢得更好的社会效益，发挥医院公益性。

三、组织领导

成立 20__ “ ”年慢性病管理实施领导小组

组长：

副组长：

成员：

领导小组下设安全月活动指挥办公室，设在护理部，主任由施圣晖陈思仙兼任，副主任由

“ ”彭德清担任，负责慢性病管理的相关活动，办公室成员由各护理单元护士长组成。

五、活动内容和安排

（一）宣传发动阶段：7月10 —日7月20 日

1、召开全院护理人员会议，宣布《宣城市人民医院 20__ “ ”年慢性病管理实施方案》，各

护理单元高度重视，积极申报开展。

2、医院网站及宣传栏宣传《宣城市人民医院 20__ “ ”年慢性病管理实施方案》。

3、各科室认真学习并领会实施方案。

（二）试点科室评选阶段：7月21 —日7月31 日

影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性

呼吸系统疾病等。根据科室申报表，首先考虑在有以上相关疾病的科室中进行选择，初步

计划选择两个科室进行试点。

（三）实施阶段：8月1—日9月30 日

1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。由护士长牵头，在科主任的领导

下，医护合作，制定切实可行的实施方案。

2、建立慢性病患者档案。从 8月1日始，入慢病管理的患者入院均建立子档案，纳时电

便于住院期间实施慢病管理措施和出院后随访追踪管理。

3、按时随访，并填写随访记录表。慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以

随访是慢性病管理中的重点，随访方式可选择门诊、家庭、电话，了解患者症状及生活方

式改变，测量其体重、血压、血糖，评定日常自理生活能力等，了解患者服药情况，根据

患者的具体情况做具体处理。

4、对基层医疗机构进行培训。慢性病患者出院后，更多的服务是在基层医院和社区诊

所。基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。试点科室要为基层卫生机

构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；制定慢性病健康教育策略方法，传播慢性病

防治核心信息，并指导基层医疗机构开展慢性病健康教育活动。促进合理膳食、适量活

动、控烟限酒，培育健康人群。

5、试点科室及时对本科室医护人员进行慢病管理相关知识培训，逐步实现慢性病的规范

化诊治和康复。严格遵照卫生行政部门制定的`诊疗技术规范和指南，完善专业化培训制

度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及

家属的咨询指导和科普宣传。

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