医院质控检查结果
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医院质控检查结果
一、病历质控管理
（一）亮点：
1.三级质控病历；
2.强化督查病历。
（二）存在 ：问题
1.住院手术病历无术前讨论；
2.部分归档病历病案首页省五项缺项，手术登记、伤口愈合等级出现漏填；
3.部分出院病历未进行尿常规检验；
4.部分病历医师签字潦草，无法辨识；
5.部分病历授权书欠规范，存在未填项；
6.部分病历中手术知情同意书无替代治疗方案；
7.部分病历特殊检查结果异常，病程记录无进一步分析及补充诊断；
8.部分病历现病史书写过于简单。
（三）建 ：议
1.国卫医发（20xx）8“ ”号文件要求有 除急诊手术外，所有住院患者必须实施术前讨论 ，
建议完善相关术前讨论；
2.建议加强对出院病历首页规范化书写的培训及监控；
3.建议手术安全检查表及手术知情同意书签字时间具体到分钟，从而体现医师签名在患者
签名之前；
4.建议手术知情同意书中应设立有替代治疗方案书写项；
5.建议病程记录中应对检验检查异常结果进行相关记录并分析、补充诊断；
6.建议加强医师签字规范性监控。
二、护理质控管理
（一）亮点：
1.医院重视;
2.环境整洁;
3.制度齐全。
（二）存在 ：问题
1.等级护理与病人实际不符，功能锻炼不到位；
2.急诊疼痛评估工具不全；
3.镇痛泵病人评估频率不正确；
4.出海急救盒内无清单，无标识及登记；
5.病人个人卫生清洁不到位，舌苔厚，有霉斑；
6.护士不清楚除颤仪是双向还是单向；
7. “ ” “ ” “ ” “ ”仪器 故障 ，标记 暂停使用 不规范，应该 故障 或 改修 。
（三）建 ：议
1.建立危重病人转运箱；
2.加强急诊急救培训及演练，提高应急能力。
三、院感质控管理
（一）亮点：
1.医院重视；
2.环境整洁；
3.制度齐全。
（二）存在 ：问题
1.等级护理与病人实际不符，功能锻炼不到位；
2.急诊疼痛评估工具不全；
3.镇痛泵病人评估频率不正确；
4.出海急救盒内无清单，无标识及登记；
5.病人个人卫生清洁不到位，舌苔厚，有霉斑；
6.护士不清楚除颤仪是双向还是单向；
7. “ ” “ ” “ ” “ ”仪器 故障 ，标记 暂停使用 不规范，应该 故障 或 改修 。
（三）建 ：议
1.建立危重病人转运箱；
2.加强急诊急救培训及演练，提高应急能力。
四、药事质控管理
（一）存在 ：问题
1.门诊处方主要问题：适应症不适宜，用法用量不适宜，抗菌药物处方无感染适应症开具
抗菌药物;
2.抽查住院病历主要问题是辅助药物超适应症用药;
3.在使用抗菌药物的病程中缺少详细的抗菌药物使用记录，如更换抗菌药物、调整剂量等
原因。
（二）建 ：议
1.加强搞菌药物使用管理，尤其是要加强对医生规范使用抗生素知识的培训;
2.辅助用药的使用要作为该院重点监控。
五、临床检验质控管理
（一）存在 ：问题
1.标本前处理不能监测跟踪；
2.统计功能不能满足质量指标的要求；
3.输血科无检验专职人员，无 HIS 病历查询系统。
（二）建 ：议
1.检验科信息系统升级，满足 15 项质量统计指标功能，能对标本运送的每个流转环节实
时监控；
2.输血科接入 HIS 病历查询系统，实时监控输血效果评价，提高输血病历质量。
六、放射质控管理
（一）存在 ：问题
1.存在有非主治医师以上人员发报告情况；
2.机器维修记录与维修工单要对应；
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医院质控检查结果一、病历质控管理（一）亮点：1.三级质控病历；2.强化督查病历。（二）存在：问题1.住院手术病历无术前讨论；2.部分归档病历病案首页省五项缺项，手术登记、伤口愈合等级出现漏填；3.部分出院病历未进行尿常规检验；4.部分病历医师签字潦草，无法辨识；5.部分病历授权书欠规范，存在未填项；6.部分病历中手术知情同意书无替代治疗方案；7.部分病历特殊检查结果异常，病程记录无进一步分析及补充诊断；8.部分病历现病史书写过于简单。（三）建：议1.国卫医发（20xx）8“”号文件要求有除急诊手术外，所有住院患者必须实施术前讨论，建议完善相关术前讨论；2.建议加强对出院病历首页规范化书写的培训...
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作者：shokzz
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