县级公立医院提质达标应知应会手册
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2024-08-17
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县级公立医院提质达标应知应会手册
第一部分 医疗质量管理（医、护、技人员掌握）
一、医疗质量管理的概念：
指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务
要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。《医疗
质量管理办法》自 20xx 年11 月1日起施行。
二、医疗质量管理三大要素：
1.是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。其要素包
括：人员、技术、物资、时间、制度等。
2.环节质量：指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门、重要岗位、
关键环节。
3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效
率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。
三、医疗质量管理工具：
指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理
（TQC）、质量环（PDCA 循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单
病种管理、临床路径管理等。
四、医疗质量控制内容
包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全
和医疗风险监控六个部分。
五、医疗质量安全核心制度：（十八项）
指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：1.首诊负责
制度 2.三级查房制度 3.会诊制度 4.分级护理制度 5.值班和交接班制度 6.疑难病例讨论制
度7.急危重患者抢救制度 8.术前讨论制度 9.死亡病例讨论制度 10.查对制度 11.手术安全
核查制度 12.手术分级管理制度 13.新技术和新项目准入制度 14.危急值报告制度 15.病历
管理制度 16.抗菌药物分级管理制度 17.临床用血审核制度 18.信息安全管理制度。
六、患者安全十大目标：
1.正确识别患者身份 2.确保用药与用血安全 3.强化围手术期安全管理 4.预防和减少健康
保健相关感染 5.加强医务人员之间的有效沟通 6.防范与减少意外伤害7.提升管路安全 8.
鼓励患者及其家属参与患者安全 9.加强医学装备安全与警报管理 10.加强电子病历系统安
全管理（中国医院协会20xx 年5月31 日 布）发
第二部分 护理管理（护理人员掌握）
一、优质护理内涵及目标
内涵：要保证病人的安全，要满足病人基本生活的需要，要保持病人躯体的舒适，协助平
衡病人的心理，取得病人家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升病人与社会
的满意度。
总体目标：服务好、质量好、态度好、患者满意，社会满意，政府满意
我院内一科、内二科、妇产科、外一科、外二科、重症医学科、儿科、感染科 8个科室已
被评为优质护理科室。
二、科室管理：
“ ”患者 十知道，患者一定能说出责任护士、主管医生、主要用药。
三、药品管理：（医疗、护理、药剂人员掌握）
（一）急救药品管理：
急诊科配备 32 种，其他科室配备 19 种。有急救药品、物品登记本，班班交接，有记录，
用后及时补充，管理人员每周质控，并按日期调整使用（按左进右出摆放），效期在三个
月内的 提醒 士 及 与 科更 ， 士 每月 ， 品始 于完好 用状 。应 护 长时 药剂 换 护长 检查 药 终处 备 态
“ ” “（ 五定（定品种、数量、定专人管理、定点放置、定期消毒、定期检查、维修） 三
” “ ”无（无过期、无变质、无失效）、 二及时 （及时检查、及时补充）。
（二）毒麻、精神药品管理：
1. “ ”毒麻药品和第一类精神类药品：实行 五专管理:专人负责,专柜加锁，专用处方，专用
帐册，专册登记。临床各科室应做到专人，专柜管理，实行双人双锁管理，每班交接有记
录，做到帐物相符。使用后的空安剖和贴剂的废贴应核对批号及数量，做好记录，退交药
房。未用完的注射剂余药，两人在场销毁，并在处方后签名。
2. “ ”第二类精神药品：使用白色处方，右上角在 二精 字样后的方框内打钩，普通处方每张
只能开 3日量，特殊慢病每 方最多不得超张处 过7日常用量，住院患者口服 行 量配实 单剂
发，严格按医嘱使用，严禁外借或私自使用。
（三）固定备用药品、高危药品管理：
1.固定备用药品：指科室根据日常工作需要申请备用的常规药品。由科室向药剂科、护理
部提出申请，经审核备案后科室配备，药品要求：品名、数量、剂量与申请表一致，高危
药品有标识，按左进右出、近效期先用的原则管理，班班交接，科室管理人员每周质控，
护士长每月检查并记录。
2.高危药品：是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，若使用不当会对患者造成严
重伤害或死亡，高危药品引起的差错可能不常见，但一旦发生则后果非常严重。高危药品
应设置明显标识（警示标识）。药品标签采用红色，标签上加高危药品字样（红底黑
字）。
（四）口服药发放：
护理人员向患者发放长期口服药时，应按照给药时间发放，并进行用药交代，亲视服药。
临时口服药需双人核对无误后发放，并交代用法、用量、注意事项。
四、病区管理要求：
病区安静、整齐、无异味，无过多物品，床下无杂物。落实晨晚间护理，湿式扫床，一床
“一巾。护士做到及时入院宣教、评估、介绍基础护理和专科护理相关知识。患者做到 六
”洁、三短、三保持、四无、四及时
六洁：口腔洁、头发洁、皮肤洁、手足洁、会阴洁、肛门洁。
三短：头发短、指（趾）甲短、胡须短。
三保持：保持引流管通畅，固定妥当、定时更换；保持床铺清洁、平整；保持病人卧位舒
适，符合治疗、护理要求。
四无：无压疮、无烫伤、无坠床/跌倒、无液体外渗。
四及时：及时巡视；及时观察病情；及时报告医师；及时抢救、处置。
五、不良事件上报及管理（医、护、技人员掌握）
1.发生安全（不良）事件后 48h 内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全
（不良）事件报告表》，上报至医务部。
2.不良事件分级
Ⅰ——级警告事件 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ——级不良事件 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损
害。
Ⅲ——级未造成后果事件 虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或
有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ——级隐患事件 由于及时发现错误，未形成事实。
六、危重患者安全管理及专科：
1.危重患者管理：
接收危重患者时，护士应通知医生，准备好病床及抢救用物，并做好患者病情交接。认真
落实分级护理制度，做好基础护理和专科护理。
2.危重患者转科制度
2.1 危重患者转出时，护士应提前通知相关科室做好接诊准备，告知患者姓名、年龄、诊
断、病情、特殊要求及转出时间等。
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县级公立医院提质达标应知应会手册第一部分医疗质量管理（医、护、技人员掌握）一、医疗质量管理的概念：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。《医疗质量管理办法》自20xx年11月1日起施行。二、医疗质量管理三大要素：1.是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。2.环节质量：指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门、重要岗位、关键环节。3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量...
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