新型冠状病毒疫苗接种知情同意书
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新型冠状病毒疫苗接种知情同意书
（通用版第二版）
受种者姓名：陈炜枫 性别：男 出生日期：20xx 年2 月29 日
【疾病简介】新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19） 新 急性呼吸道 染病。 床为 发 传 临
主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等
症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严
重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。
【疫苗作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒
引起的疾病。
【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：（1） 疫苗或对
疫苗成分过敏者；（2）患急性疾病者；（3） 于慢性疾病的急性 作期者；（处 发 4）正在
发热者；（5）妊娠期 女。妇
【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿
胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、
腹泻等。
【注意事项】接种后留观 30 分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。与
其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生 100%的保护效果。以上内容可详见
疫苗说明书。
【异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，按有关规定进行补
偿。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。如有疑问
请咨询医疗卫生人员。
受种者健康情况
受种者/监护人填写
发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期
对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应
未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病
妊娠期
严重慢性疾病*
哺乳期*
其他情况
○○是 否
○○是 否
○○是 否
○○是 否
○○是 否
○○是 否
○○是 否
本人已了解疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及现场留观等注意事项，并如实提供受
种者健康状况和是否有接种禁忌等情况。
受种者/ 监护人（签名，未成年人由监护人签名）： 日期： 年 月日
○ ○ ○监护人与受种者的关系： 母亲 父亲 其他(请注明)_______________
监护人联系方式：
为了保证安全有效地接种，医护人员将再次询问受种者健康信息并提出医学建议。
受种者健康情况
医护人员填写
发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期
对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应
未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病
妊娠期
严重慢性疾病*
哺乳期*
其他情况
○○是 否
○○是 否
○○是 否
○○是 否
○○是 否
○○是 否
○○是 否
○ ○ ○医学建议：您此次新型冠状病毒疫苗接种 建议接种 推迟接种 不宜接种
医护人员： 日期：______年____月____日
联系电话： 接种单位(盖章)：
本人已接受健康询问，同意医学建议。
受种者/监护人（签名，未成年人由监护人签名）：日期：___年__月__日
摘要：
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新型冠状病毒疫苗接种知情同意书（通用版第二版）受种者姓名：陈炜枫性别：男出生日期：20xx年2月29日【疾病简介】新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）新急性呼吸道染病。床为发传临主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。【疫苗作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：（1）疫苗或对疫苗成分过敏者；（...
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作者：shokzz
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