关于我市医保基金运行现状的调研报告

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【概述】

“结合当前工作需要，范文海网的会员 lucky50”为你整理了这篇关于我市医保基金运行现

状的调研报告范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。

【正文】

关于我市医保基金运行现状的调研报告

荆州市人大常委会：

全民医保是保障人民健康、实现广大人民群众共享改革发展成果的一项重要制度安排。为

进一步推进我市医疗保障制度改革，根据市人大常委会年度工作要点，今年 9至10 月，

市人大常委会成立调研组，对我市医保工作，重点是医保基金运行现状，进行了专题调

研。通过调研掌握的情况看，我市自 1997 年6月施医保制度以来，通完善政策体实过

系、优化经办服务、取消药品耗材加成、集中带量采购、改革支付方式、加强基金监管等

一系列措施，遏制了医疗费用的过快增长，减轻了地方财政和用人单位经济负担，保证了

“参保人员的基本医疗需求，促进了医疗卫生事业的快速发展。但与此同时，医保、医

” “ ”疗、医药事业高质量协同发展还不够，医、保、患之间一些深层次矛盾日益显现，医

“ ” “ ” “院反映医保差钱、结算率低，患者反映看病难、看病贵，企业反映缴费压力大、负

” “ ”担重，医保部门反映基金支付压力大、提高使用效能难等等。针对这些问题和矛盾，

调研组多次到市直有关部门深入座谈交流，广泛收集卫生事业发展相关数据，调查走访部

分医疗机构、参保企业和参保人员，进一步深入了解当前我市医保基金的运行现状，并针

对问题分析原因、提出建议。现将有关情况报告如下：

一、当前我市医保面临的主要困难和问题

（一）医保基金增长速度放缓，基金征收压力持续加大。

一是参保扩面基本实现应保尽保。截至目前，全市参加基本医疗保险542.93 万人，其中

职工参保 72.63 万人，城居民参保乡470.30 万人。以全国第七次人口普常住人口查

523.12 万参保基数，参保率为应为 103.78% “ ”。二是基金筹资标准已拉满弓。从20xx 年

起，我市医保缴费基数一直执行社平工资的90%、100%至300%（社会保险法规定为60%至

300%），执行缴费基数的下限在全省最高。即便如此，全市 20xx 年、20xx 年、20xx 年医

保基金收入分别为57.60 亿、60.29 亿、63.85 亿，20xx 年、20xx 年医保基金增长幅度仅

为4.67%、5.9%。三是政策因素导致医保基金征收总量阶段性减少。省政府要求，各地市

州自 20xx 年7月起，一行省定工基数的上限和下限。我市将由原来的省定统执缴费资标

准（5000 元/月）的 90%即4500 元/月，直接下至调2700 元/月，下幅度调为 40%，预计全

市职工医保年度减少医保基金收入 2.35 亿元。四是人口持续老年化导致医保缴费人员结

构不合理。我市参保人员在职与退休人员供养比为1.60 比1，而全国在职与退休供养比为

2.82 比1。退休人员不缴费人数占比持续增加，据统计，全市退休人员不缴费人数 20xx

年、20xx 年、20xx 年分别为194291 人、224434 人、242101 人，分别占职工医保参保总人

数的 29.02%，32.60%，34.12%。在职退休供养比过低，退休不缴费人员增多，加大了我市

参保企业和个人缴费负担。

（二）医疗费用快速增长，基金支付压力持续加大。

20xx 年1至6月，全市医保住院用总费较20xx 年同期（因受疫情影响，未对比20xx 年数

据，下同）增加 32444 万元，增幅达到了 8.5%，其中职工医保住院总费用比20xx 年同期

增加 16909.29 万元，增长20.23%。市直九家公立医疗机构 20xx 年1至6月住院用总费为

21582.75 万元，与 20xx 年同期相比增幅达 16.71%。医疗费用过快增长，其增速远高于医

保基金的收入增速，导致的直接后果就是医保基金支付医疗机构的结算率降低，即医保基

金支付的数额与医疗机构实际医疗消耗支出的差距越来越大。与此同时，异地就医住院总

费用持续增长，仅20xx 年1至6月比对20xx 年同期增幅达 15.25%，这也导致医保基金可

支付本市定点医疗机构住院费用占比下降，医保基金对本市医疗机构的支付压力将越来越

大。

（三）医疗服务供给主导需求，参保人员负担持续加重。

近几年，国家和地方在取消药品耗材加成、集中带量采购、扩大药品目录范围、增加门诊

慢性病病种、扩大减免住院起付线范围、提高医保报销比例等方面，采取了一系列改革措

施，努力提高参保人员门诊和住院待遇保障水平。但在实际成效方面，由于医疗服务供需

双方信息不对称，医疗服务供给实际上主导着医疗消费需求，这也导致改革惠民的红利未

显现出来，参保人员住院个人负担水平不但未减轻，反而还在持续加重。20xx 年1至6

月，工医保与居民医保次均用分职费别为12457 元和 8242 元，比对20xx 年同期，综合增

长率达26.49%，远高于全国、全省平均水平；职工医保、居民医保实际报销比为

67.32%、64.18%，对比20xx 年同期均呈下降趋势，其中职工医保实际报销比下降0.94%，

比全国平均水平 75.6%低8.28 个百分点。

二、产生问题的主要原因及分析

（一）政府投入不足与保障公益性的矛盾比较突出。

截止 20xx 年底，全市公立医院负债45.26 亿元，其中流动负债18.10 亿元，固定负债

27.16 亿元。由于政府投入不足，加之医疗机构规模持续扩大，建设资金投入巨大，公立

医院长期靠银行贷款和拖压医药企业应付货款维持运行。医疗机构长期负债经营，其公益

性难以保证，过度医疗现象比较普遍，最终加重了医保基金和参保人员的负担。

（二）卫生资源快速扩张超出了医保基金的承受能力。

根据湖北省卫生规划，到 20xx “ ”年末即十三五期末，荆州市每千人床位数配备标准为5.5

张，实际每千人拥有床位6.54 张，超过省定标准的18.9%。以全国20xx 年统计公报中公

布的平均住院率 19%、平均住院天数9.1 天测算，全市参保人员 543 万人所需床预计实际

位数 2.58 万，保留张5%应急后，实际需要床位2.72 万。目前全市制床位数张编 3.35 万

张，实际开放床位数为 3.42 万，开放床位数比需求数多张实际0.7 万，超参保人张过员

所需床位数的 25.73%。据测算，全市平均每增加一张床位，全年增加患者住院费用 30.43

万元，增加医保基金支出 21.55 万元，增加患者担负8.88 万元。全市多开放的 0.7 万床张

位，将增加医保基金支出 150850 万元，增加患者担负62160 万元。

（三）医疗服务行为不够规范导致不合理费用增加。

一是部分医疗机构将费用指标分配到各临床科室，科室奖金与收入挂钩，这也造成医务人

“ ”员在医疗服务行为中，难以完全做到因病施治，还存在套餐式检查、过度用药、过度治

疗和小病住院现象，导致医疗费用虚高。二是医院预算管理、成本管理不够严格。近年

来，由于医疗机构规模扩大、竞争激烈，同城医疗机构往往重复购置几十万、数百万、上

千万的高端诊查设备，导致医院运行成本越来越高。从20xx 年1至6月全市工本地住院职

发生总费用情况看，发生费用与 20xx 年同期比，市本级增长 21.86%，江陵、公安、洪湖

分别增长 31.45%、29.49%、26.77%。与此同时，也出现了住院人次减少、费用上升的不合

理现象。如荆州市某三级医院 20xx 年1至6月住院人次较20xx 年同期减少1077 人次，减

少比例 12.05%，但患者住院均次费用较同期却增长了 31.27%。三是部分医疗机构为获得

更多的医保支付，规避卫健、医保等部门对药品耗材占比、患者住院非医保费用占比、例

均费用控制考核，要求住院患者自费在医院门诊或院外购买治疗用的国家谈判药品和医用

耗材，导致参保群众个人实际医疗负担加重。

（四）大医院虹吸效应，导致异地就医基金支出快速增长。

近年来，基层医疗机构规模和就医环境得到较大改善，但紧密型县域医共体和城市医疗联

合体建设步伐不快，优质医疗资源下沉、共享不够，服务能力不强，基层参保人员大多自

行选择在异地和直接转往武汉、北京、上海、广州等发达城市就医，造成异地就医基金支

出快速增长。全市参保人员 20xx 年、20xx 年、20xx 年异地住院总费用分别为11.15 亿

元、17.23 亿元、13.28 亿元，20xx 年、20xx 年增幅分别为54.53%、-22.93%（20xx 年疫

情因素呈现负增长）。20xx 年上半年异地就医住院费用，与处于高位的 20xx 年同期相

比，增幅仍达到了 15.25%，预计 20xx 年底增幅将达到30%以上。

三、几点建议

“ ”推进我市医保、医疗、医药事业高质量协同发展，必须坚定不移深化医药卫生体制改

“ ”革，按照百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续的基本思路，坚

“ ”持问题导向，突出源头治理，建机制、堵浪费、调结构、增效益，增强三医联动改革的

整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

（一）坚定决心勇气，坚持高位推进。

医药卫生体制改革是一项涉及面广、难度大的系统工程，必须坚持人民至上、敢为人先的

改革精神，不回避矛盾，敢于触碰利益，真抓实干，一抓到底。一是由市主要领导担任医

“ ”改领导小组组长，把三医联动改革拿在手上抓，充分发挥医改领导小组的统筹协调作

用。二是认真落实《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于深入推广福建省三明市经

验深化医药卫生体制改革的实施意见》（国医改发〔20xx〕2号），学习借鉴三明等地医

改的成功经验，研究制定符合我市市情的改革方案。三是适时成立由医保、卫健、财政、

“ ”发改、市场监管、纪检监察、医疗机构、两代表一委员、法律专业人士等各方面代表组

成的公立医院管理委员会，对公立医院的发展规划、重大项目、重大决策等进行评估审

核，避免资源配置重复浪费，减轻政府隐性债务风险。四是全面加强对县市区医改工作的

考核，以高位督办来强力推进改革。

（二）加大政府投入，做强医疗机构。

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