医疗损害鉴定申请（精选15篇）
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医疗损害鉴定申请（精选 15 篇）
医 害 定申 篇疗损 鉴 请 1
申请人：_________________姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住
址，联系电话。
被申请人：_________________单位名称(要写全称)，地址，联系电话。
法定代表人(负责人)：_________________姓名，职务。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
*年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事 及要求申实经过
请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____________年_____月_____日
医 害 定申 篇疗损 鉴 请 2
申请人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________
日生，居民身份证号：__________________________________，工作单位：
______________________________监督局，职务：________________，住____________镇
_______________道_______________号_____号楼_____单元__________号， 系 ：联 电话
_______________________________。
被申请人：_________________人民医院，地址：________________镇
_______________路__________号， ：电话 _______________________________。
法定代表人：_________________，职务：________________
申请鉴定事项：_________________
申请法院委托有司法鉴定资质的鉴定机构对如下事项进行司法鉴定：
_________________
1、____________人民医院对施安明诊疗行为是否存在过错。
2、____________人民医院的过错行为与施安明的医疗损害结果之间是否存在因果关
系。
申请人：_________________
__________年__________月__________日
医 害 定申 篇疗损 鉴 请 3
医疗损害鉴定申请书
医疗损害鉴定申请书
申请人：
被申请人：
法定代表人：， ：。职务
申请事项
一、对被申请人的诊疗行为是否存在过错进行鉴定；
二、对被申请人的医疗过错行为与申请人的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴
定；
三、对被申请人的医疗过错行为在损害后果中的责任程度进行鉴定；
四、对申请人的人体损伤残疾程度进行鉴定；
五、对申请人的护理期、营养期、误工期，以及后续治疗费数额进行鉴定。
事实与理由
申请人诉被申请人医疗损害责任纠纷一案，已由贵院立案受理，现为查明事实，维护
申请人的合法权益，明确被申请人对申请人应付的责任比例及赔偿数额，申请人依法申请
贵院委托鉴定机构对上诉申请事项进行司法鉴定，请贵院予以准许并依法指定鉴定机构！
此 致
X人民法院
申请人：
年月日
医 害 定申 篇疗损 鉴 请 4
广州市劳动能力鉴定中心：
现委托我单位职工________________(男/女)身份证：________________
到贵中心为我单位职工________________(男/女)身份证：_________________
办理：
□申请工伤劳动鉴定及签领相关文件
□申请非因工作劳动鉴定及签领相关文件
□其他：_________________
委托人：_________________
用人单位(盖章)：_________________法人代表/经营者签名：________________
日期：_________________
医 害 定申 篇疗损 鉴 请 5
申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民
族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是
__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________职务：_________________
请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为
工伤。
事实与理由：_________________
申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同
(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上
班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申
请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗
__________个月，花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一
事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：_________________
_____________年__________月__________日
医 害 定申 篇疗损 鉴 请 6
被告：______________，性别_____，_______年_______月_______日生，汉族，住
址：_________________，电话：_____________。
用人单位：_________________
摘要：
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医疗损害鉴定申请（精选15篇）医害定申篇疗损鉴请1 申请人：_________________姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。 被申请人：_________________单位名称(要写全称)，地址，联系电话。 法定代表人(负责人)：_________________姓名，职务。 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由 *年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事及要求申实经过请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。) 此致 __________...
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作者：文海小编1
分类：实用范文
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